Complémentaire santé

De profonds bouleversements attendent les entreprises pour respecter le tunnel de garanties

L’arsenal réglementaire se précise avec cinq décrets en attente. La refonte des contrats responsables va engendrer de nombreuses complications que les conseillers en protection sociale doivent appréhender. Le cas du régime des surcomplémentaires rattaché au socle responsable n’est pas encore tranché.

Quatre décrets sont actuellement soumis à consultation en vue de définir le futur cadre réglementaire des contrats collectifs de complémentaire santé. Deux d’entre-eux vont définir, en précisant des niveau minimum et maximum de remboursements un corridor de garanties permettant de bénéficier des avantages fiscaux et sociaux attachés aux complémentaires santé. Deux autres traitent plus spécifiquement des régimes négociés dans le cadre d’accords de branche.  

ANI et panier de soins. Le premier décret sera pris en application de la loi du 14 juin 2013 de Sécurisation de l’emploi qui introduit la généralisation de la complémentaire santé aux salariés, à la suite de l’Accord national interprofessionnel (ANI) du 11 janvier de la même année. L’ANI part du principe que les contrats collectifs doivent comporter un panier de soins minimum. Le projet de décret définit les contours de ces garanties minimales en précisant que le contrat collectif doit prendre en charge l’intégralité du ticket modérateur (1) à la charge des assurés sur les consultations, actes et prestations remboursables par les assurances maladie obligatoires, mais aussi le forfait journalier hospitalier, ainsi que les dépenses de frais dentaires à hauteur de 25 % en plus des tarifs de responsabilité et celles d’optique de manière forfaitaire par période de deux ans à hauteur 100 euros pour les corrections simples et de 200 euros pour les corrections complexes (la prise en charge dans la limite de ce forfait demeure toutefois annuelle en cas d’évolution de la vue). Le décret précise également les conditions dans lesquelles les assurés peuvent être dispensés de la couverture santé au titre de l’adhésion obligatoire. Pour ce faire, il renvoie aux règles de dispense applicables aux contrats collectifs et obligatoires bénéficiant des exonérations de cotisations sociales. Sur ce sujet, les opérateurs doivent se reporter à la circulaire du 4 février 2014 sur les contributions   des   employeurs   destinées   au   financement   des prestations complémentaires de retraite et de prévoyance. Cette circulaire, pour mémoire, apporte des précisions au décret  n°2012­25   du   9   janvier   2012   et  à la   circulaire ministérielle du 25 septembre 2013. Un nouveau décret est en attente pour compléter le dispositif. Il est actuellement devant le Conseil d’Etat.

Contrats responsables. Très attendu depuis la loi de Financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2014, le décret sur les contrats responsables doit préciser le panier minimum ainsi que les plafonds de garanties applicables à certains postes de soins que doivent respecter les contrats complémentaires en santé pour bénéficier des aides fiscales et sociales attachées au dispositif. Le projet présenté traite des remboursements des consultations médicales ainsi que des dépassements tarifaires (avec une période transitoire sur 2015 et 2016) et décrit la prise en charge des frais d’optique – dossier qui a occupé une grande partie de la Place durant ces dernières semaines -.  « Le Haut Conseil de l’assurance maladie a récemment précisé que 94 % des contrats complémentaires santé étaient des contrats responsables », précise Florence Duprat-Cerri, avocat chez CMS Bureau Francis-Lefebvre. Un taux, est-il nécessaire de le rappeler, qui montre l’ampleur de la tâche pour les organismes assureurs, leurs intermédiaires et les entreprises lorsque viendra le moment de la mise en conformité.

L’action sociale dans les accords de branche…Le nouvel article L.912-1 du Code de la Sécurité sociale, issu également de la LFSS pour 2014, prévoit que les accords professionnels ou interprofessionnels relatifs aux régimes en entreprise peuvent prévoir l'institution de garanties collectives présentant un degré élevé de solidarité et comprenant à ce titre des prestations à caractère non directement contributif.

Le projet de décret défini la nature des garanties et des prestations qui caractérise un degré élevé de solidarité ainsi que leurs modalités de gestion et de mise en œuvre, par exemple : prise en charge de la cotisation pour les salariés ou apprentis pouvant bénéficier des dispenses d’affiliation, financement d’actions de prévention de santé publique ou des risques professionnels, attribution d’aides et de secours individuels aux salariés, anciens salariés, et ayants droits, assistance face à la perte d’autonomie,…

…et la mise en place d’une procédure de concurrence. La LFSS pour 2014 précise aussi que les accords de branche peuvent organiser la couverture des risques santé et prévoyance en recommandant un ou plusieurs organismes assureurs et que dans cette situation, cette recommandation doit être établie au moyen d'une procédure de mise en concurrence dans des conditions de transparence, d'impartialité et d'égalité de traitement entre les candidats. Le projet de décret élabore un ensemble de règles en définissant notamment le rôle de la commission mixte paritaire en charge du respect de la procédure de concurrence. Il instaure, entre-autres, un mécanisme d’appel public à la concurrence. Le projet décrit aussi les critères d’évaluation des offres présentées en s’attardant sur les situations de conflit d’intérêt.

(1) Le ticket modérateur est la partie des dépenses de santé qui reste à la charge du patient après le remboursement de l’Assurance Maladie. Son taux varie en fonction des actes et médicaments, de sa situation, et du respect ou non du parcours de soins coordonnés.