Résidences-services

L'Ehpad, un investissement entré dans les mœurs

De prime abord peu attirante, l'acquisition dans des maisons médicalisées a su séduire
Quatre acteurs reviennent sur l'évolution du secteur et sur les modalités pour y investir
Natacha Soury, Benoit Péricard, Florence Arnaiz-Maumé, Benjamin Nicaise et Jean-François Vitoux

L’Agefi Actifs. - Le nombre d’établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (Ehpad) a progressé de 13 % entre 2007 et 2011 selon la Drees (1). On compte 7.552 établissements, dont 1.681 à but lucratif. Comment s’organise ce secteur ?

Benoît Péricard. - Entre 2007 et 2011, le nombre de places a augmenté plus que proportionnellement à celui des établissements. Nous comptons aujourd’hui plus de 10.700 maisons de retraite, médicalisées ou non. La première évolution concerne les établissements les plus importants : ils comptent, en moyenne, 80 places contre 60 places y a dix ou vingt ans. Cette situation est principalement due au regroupement et surtout au calcul économique et au poids mort d’organisation. Il est parfois plus simple aujourd’hui d’organiser un Ehpad de 80 places plutôt qu’un Ehpad de 40 ou 60 places. La deuxième évolution se situe à l’intérieur du secteur, que nous pouvons schématiquement diviser en quatre parties : le privé lucratif, à 20 % (il s’agit de la part qui a le plus augmenté), le public hospitalier (environ 27 %), le public non hospitalier essentiellement lié aux collectivités locales (environ 26 %) et l’associatif.

Florence Arnaiz-Maumé. - Il est très difficile d’avoir une idée précise du nombre d’établissements, les données communiquées par la Drees et par la CNSA étant parfois discordantes. On peut toutefois estimer que le nombre de maisons de retraite médicalisées est compris entre 6.500 et 7.000.

La création de la journée de solidarité, à la suite de la canicule de 2003, a permis de dégager un budget de 2 milliards d’euros par an. Cette somme a été répartie pour 1,2 milliard d’euros vers les personnes âgées et 800 millions d’euros vers le handicap. Sur ce 1,2 milliard, environ 60 % a été dédié à l’amélioration de la qualité d’accompagnement par un renforcement des équipes soignantes et à la création de lits. Ainsi, environ 45.000 places ont été créées de 2005 à 2010-2011. Le secteur privé commercial, du fait de sa capacité d’investissement, a pleinement participé à ces créations de places.

Combien compte-t-on d’opérateurs d’Ehpad commerciaux ?

Florence Arnaiz-Maumé. - Le Synerpa représente 1.850 maisons de retraite médicalisées. Quasiment 95 % des acteurs commerciaux adhèrent au Synerpa, qui représente également, dans une moindre mesure, des adhérents associatifs. Ils sont répartis entre des indépendants qui ont encore une ou deux maisons, voire trois, des groupes de taille moyenne de 20 à 50 établissements, parfois 10 à 15 établissements pour les plus petits, et quelques gros groupes (Korian Medica, Orpea, DomusVi…), pour certains cotés en Bourse, qui comptent environ 200 établissements chacun.

Jean-François Vitoux. - Depuis dix ans, la caractéristique n’est pas tant, contrairement à ce qu’on pense, l’augmentation très importante de la part du secteur privé commercial dans le nombre total de places - nous sommes passés de 21 % à 22,5 % - que le fait que les trois grands groupes, qui représentaient 25 % des parts de marché du secteur privé commercial, en représentent aujourd’hui pratiquement 50 %. Nous avons un phénomène assez fort de concentration du secteur.

Florence Arnaiz-Maumé. - Apparaît aussi un élément très important depuis deux à trois ans : l’externalisation et la diversification de ces grands groupes. Ils ont commencé à s’exporter partout en Europe (Belgique, Suisse, Allemagne, Italie, Espagne), au Québec et maintenant en Chine pour deux d’entre eux. Cette externalisation montre à quel point le secteur est mûr en termes de qualité et de prestations. D’un autre côté, ils se diversifient sur le territoire vers le domicile et les résidences services seniors.

Comment s’est développé le parc et à qui appartient-il ?

Florence Arnaiz-Maumé. - Au début, les créations étaient ex nihilo quand les autorisations ont été nombreuses. Les groupes ont préféré avoir de nouvelles autorisations plutôt que de racheter des établissements vétustes. Lorsque moins d’autorisations de créations de places ont été accordées, des rachats massifs d’établissements ont eu lieu. Bon nombre d’établissements ont été à vendre à partir du moment où la convention tripartite, c’est-à-dire le contrat qui lie l’Assurance maladie, le Conseil général et l’établissement, a été mise en place avec la nécessité de reconstruire ou de moderniser, de passer de chambres doubles à des chambres simples, d’élargir les couloirs…

Jean-François Vitoux. - Toute une série de mécanismes d’incitation fiscale à l’investissement des personnes physiques dans ce type d’actif ont aidé les opérateurs à développer des offres nouvelles. Vous avez une autorisation, mais vous avez besoin de la mettre en œuvre dans un bâtiment. S’il n’existe pas, vous le construisez et vous trouvez l’équilibre de votre construction d’autant plus facilement que vous arrivez à avoir des gens qui financent la construction dans des conditions attractives. En l’occurrence, le législateur pour le logement et, de façon dérivée, pour les résidences gérées sous une forme générique, si j’ose dire, a mis en place des mécanismes qui ont été de puissants vecteurs d’investissement dans le secteur.

Benjamin Nicaise. - Quand, en 1997, nous avons commencé à découper les établissements et les commercialiser auprès de particuliers, on nous regardait un peu de travers. Progressivement, cette solution a été de plus en plus utilisée. Elle représente le coût de portage le moins élevé actuellement. En effet, le particulier est le moins exigeant en termes de taux de rendement, lesquels ont depuis fortement évolué à la baisse. Entre les premiers Ehpad que nous financions en 1997-1998 et aujourd’hui, nous avons perdu 400 points de base. Sur les premiers Ehpad, la base de portage était aux alentours de 9,30-9,40 % pour l’exploitant. A l’heure actuelle, nous sommes sur une moyenne à 5,5 %.

Cette solution s’est donc développée en raison de la croissance du parc. Aujourd’hui, en fin de compte, nous faisons beaucoup de refinancements d’établissements sortis de crédits-baux ou des rénovations, des sorties de foncières. Nous commençons aussi à refinancer des opérations vendues à la découpe. Malgré la hausse des prix de revient, la part du loyer dans le chiffre d’affaires des exploitants est aujourd’hui plus basse qu’elle n’était en 1998-1999. Il faut dire qu’à cette époque, acheter une chambre dans une maison de retraite n’était pas très glamour. Aujourd’hui, c’est vraiment un produit. Le secteur étant à maturité, nous n’avons plus du tout besoin de donner les mêmes taux de rendement et la hausse des prix a été compensée par la baisse des taux de rendement. C’est un support d’investissement qui est entré dans les mœurs des investisseurs particuliers et institutionnels.

Les chiffres du ministère font état de 101 places pour 1.000 habitants de plus de 75 ans. Est-ce suffisant ?

Florence Arnaiz-Maumé. - Il s’agit d’une moyenne. Certaines régions sont mieux pourvues que d’autres. De façon commerciale, on considère que les 50.000 places créées dans les cinq-dix dernières années sont suffisantes pour l’instant puisque les taux d’occupation sont corrects.

Benoît Péricard. - Aujourd’hui, par rapport à il y a dix ans, les files d’attente ont quasiment disparu et ce, globalement. Toutefois, si une personne cherche une maison de retraite dans Paris pour moins de 80 euros, en visant un arrondissement précis, elle peut avoir trois ans d’attente. Dans le même temps, si cette personne cherche dans le secteur privé commercial ou dans le secteur public un établissement raisonnablement situé en région, elle n’aura plus du tout de file d’attente. Nous ne pouvons pas pour autant affirmer que le secteur est saturé. Au vu du taux de croissance des cinq dernières années, nous pouvons nous attendre à une prolongation de la baisse de ce dernier et à une diversification des propositions. En effet, le modèle Ehpad, tel qu’il existe aujourd’hui, ne répond plus aux attentes de l’ensemble des familles et des personnes âgées. La pression de la demande est désormais sur le maintien à domicile. Certaines réactions individuelles, prises dans leur ensemble, pourrait entraîner une diminution de la demande. Cependant, elle va mécaniquement augmenter et la question de l’adaptation aux nouveaux besoins va forcément se poser. Les Ehpad tels que nous les connaissons aujourd’hui sont-ils la solution ou faut-il diversifier l’offre ? C’est la question de demain. C’est la question des opérateurs.

A quoi est lié le ralentissement actuel du nombre d’ouvertures ?

Florence Arnaiz-Maumé. - D’une part, la procédure a changé. Avant, le promoteur déposait un dossier de maison de retraite et indiquait où il voulait la créer. Depuis la loi Hôpital, patients, santé et territoires (HPST) de Roselyne  Bachelot, il a recours à une procédure d’appel à projets. Ce sont les autorités (Agence régionale de santé et Conseil général) qui se concertent pour déterminer où créer une maison de retraite ou un Ehpad. Depuis 2009, on a peut-être dénombré cinq appels à projets en France, dont deux ou trois à Paris parce que la zone est particulièrement sous-dotée.

D’autre part, le ralentissement est aussi lié au fait que, chaque fois qu’une place est créée, cela représente une dépense d’environ 9.000 euros à l’ouverture pour l’Assurance maladie. Une maison de retraite, c’est trois sections tarifaires, dont pour 60 % l’hébergement financé par la personne âgée, pour 10 % la dépendance financée par le Conseil général et pour 30 % les soins couverts par l’Assurance maladie. D’autres priorités ont été mises en avant dans la répartition des budgets d’assurance maladie.

Jean-François Vitoux. - Pour relancer des ouvertures, il faut deux à trois ans. Par ailleurs, la population dépendante augmente de 200.000 personnes tous les dix ans et il n’y a quasiment pas eu d’appels à projets. Donc, mécaniquement, nous recréons des conditions de tension entre l’offre et la demande sur le marché. Reste à savoir quand nous allons retrouver cette tension : dans quatre, cinq, six ans, ou plus ?

Benoît Péricard. - Des offres alternatives sont apparues : offres d’hébergement temporaire ou aide à domicile qui a fortement progressé. Les Ehpad ne sont plus le seul modèle envisagé par les familles pour la prise en charge de leurs aînés.

Quels sont les points clés pour qu’un établissement soit rentable ? Pourquoi externaliser l’immobilier ?

Jean-François Vitoux. - En réalité, il y a trois facteurs importants. Le premier, qui est le facteur de base, est le taux d’occupation. Tous les grands groupes aujourd’hui sont en moyenne, sur le parc mature, autour de 95-96 %. Quand on crée une maison, la montée en charge peut prendre deux ans et demi dans certains cas, six mois dans d’autres. Cela dépend de la facilité à précommercialiser des besoins. Spontanément, on peut considérer qu’un Ehpad dans les Alpes-Maritimes se remplira vite. Or, la concurrence y est importante. Aussi, deux ans pourront s’écouler avant qu’il soit complet. En revanche, du côté de Dole, dans le Jura, où il n’y a pas de concurrence, la maison sera remplie en six mois. Le deuxième facteur est le prix de journée qui est lié au taux de remplissage. Il est en effet rare d’avoir 90 % de taux d’occupation et un prix élevé. Ce dernier exprime profondément à la fois le mode de financement et ce qu’est la réalité, la tension immobilière sur le marché où on opère. Il ne faut jamais oublier que, dans maison de retraite, on a le mot maison.

L’opérateur propriétaire a des charges financières qui peuvent être importantes. S’il loue à des foncières ou des investisseurs personnes physiques qui sont donc propriétaires de l’immobilier, il doit verser un loyer mais il n’a plus de charges financières. Pour apprécier la réalité du coût de l’immobilier, il faut souvent prendre une partie très significative des charges financières, les ajouter au loyer et comparer ces éléments, ce qui explique la stratégie immobilière. Par exemple, DomusVi ne possède aucun mur : 54 % sont propriété d’investisseurs personnes physiques et 46 % de foncières comme Gecimed.

Sur quels critères sélectionner un Ehpad dans lequel investir ? Son emplacement ou l’agrément suffit-il ?

Benjamin Nicaise. - Il faut faire attention à ce que l’agrément soit financé parce qu’on a pu voir des opérations avec des agréments qui n’étaient pas financés ! Pour ce qui est de l’emplacement, on commercialise un établissement tous les trois ans dans Paris intra-muros. Après vaut-il mieux être à Tulle qu’à Nice ? Je n’ai pas d’idée sur la question à partir du moment où la chambre ne vaut pas le même prix. Il faut vérifier les opérateurs, mais les principaux exploitants sont de qualité. Nous avons vraiment affaire à des exploitants qui, dans tous les cas, vont chercher à minimiser leurs loyers avant d’envisager de faire une éventuelle marge ou plus-value.

Quels sont les risques de cet investissement ?

Benjamin Nicaise. - A l’heure actuelle, le risque porte sur le marché secondaire. Il y aura des surprises pour des acquéreurs d’Ehpad de seconde main qui, six mois après leur achat, auront des baisses de loyers, le bail arrivant à échéance. Dans les années 2000, certains exploitants vendaient cher avec des loyers qui représentaient une trop forte part de leur chiffre d’affaires allant jusqu’à 23-24 %, ce qui était beaucoup trop lourd. Les loyers doivent représenter en moyenne 16-17 % du chiffre d’affaires global.

Il faut également faire très attention aux établissements vendus par des opérateurs peu connus, voire inconnus, qui font 40-45 lits. Les grands groupes sont friands de rachats de petits établissements pour récupérer les autorisations et les ramener sur des Ehpad existants. Face à cela, de petits opérateurs se sont constitués. Ils achètent deux établissements de 45 lits sur un même département pour avoir les autorisations, cèdent l’immobilier à de braves particuliers et, quelques années après, ferment et transfèrent les autorisations. Il y aura des cas de sinistre total, les investisseurs perdront tout.

Par ailleurs, la question de la liquidité est résolue. Il existe désormais un marché secondaire. Ce n’est pas un produit qui a des variations de valeur fortes à la hausse comme à la baisse. Aujourd’hui, recommercialiser une chambre d’Ehpad, à partir du moment où elle est dans le marché, demande deux à trois mois maximum.

Le modèle économique des Ehpad dépend des financements liés au Conseil général, à l’Assurance maladie. Ce modèle est-il pérenne ?

Jean-François Vitoux. - La pérennité du modèle ne me paraît pas être en cause et ce, pour au moins deux raisons. Premièrement, on a un sous-jacent de marché en termes démographiques qui est bon. Deuxièmement, selon un rapport du conseil de l’Assurance maladie, une meilleure gestion de la file active des personnes âgées dans l’ensemble du système de santé ou médico-social français permettait d’économiser à peu près 2 milliards d’euros par an. La pression qui va s’exercer sur les finances publiques va naturellement conduire à terme à orienter la prise en charge des personnes âgées vers les modes de prise en charge les moins coûteux pour la puissance publique. À l’heure actuelle, cela coûte moins cher d’avoir une personne dans une maison de retraite médicalisée que d’avoir cinq heures de soins à domicile ou quelqu’un dans une structure hospitalière qui y est faute d’avoir trouvé un autre endroit.

Benoît Péricard. - L’opérateur doit être suffisamment ouvert aux évolutions. Il va y avoir une pression sur le médico-social plus que sur le sanitaire qui coûte plus cher. Plusieurs dispositifs comme l’hospitalisation à domicile, l’accueil en Ehpad ou une meilleure médicalisation pourraient permettre de maintenir les personnes âgées jusqu’à leur toute fin de vie dans ce qui est devenu leur domicile ; ce qui est leur souhait la plupart du temps. Des économies deviendraient alors possibles pour le système global de prise en charge de la Sécurité sociale. Cela renforce l’optimisme pour le modèle économique et les perspectives pour les dix à quinze ans à venir.

Pourquoi des loyers sont-ils renégociés à la baisse ?

Benjamin Nicaise. - Dans la fin des années 90, nous n’avions pas spécifiquement pensé à plafonner l’indexation des loyers. Ils ont pu ainsi prendre 40 %, nous avons le cas avec DomusVi. Lors du renouvellement du bail, nous expliquons la situation aux clients et proposons une baisse de loyer parce que l’intérêt de l’exploitant est aussi celui de l’investisseur. Sur ce que nous avons vendu, nous n’avons pas de cas de baisse de loyer par rapport au loyer d’origine, nous réalisons simplement des réajustements liés à des indexations qui ont été très élevées. Dorénavant, nous fixons l’évolution des loyers à 2 % par an.

Jean-François Vitoux. -  En général, quand il s’agit de foncières, les indexations de marché (ICC, ILC) sont retenues. Pour les investisseurs personnes physiques, nous essayons de caper cette indexation en proposant un fixe ou du variable capé. La sécurité qu’a l’investisseur qui achète une chambre dans une maison médicalisée, c’est la qualité du gestionnaire et sa pérennité. Par conséquent, l’intérêt de l’investisseur n’est pas de détruire l’outil de travail qui lui procure sa rentabilité.

Combien coûte un lot en Ehpad ? Pourquoi est-ce plus cher qu’un immeuble situé à côté ?

Benjamin Nicaise. - Plus vous êtes dans une région où le foncier est bas, plus vous aurez une disproportion de prix importante par rapport à un immeuble classique. Par exemple, à Paris, nous avons commercialisé une opération à Batignolles à 17.000 euros le mètre carré sur un secteur où cela vaut 13.000-14.000 euros le mètre carré. Nous avions une décorrélation existante mais pas stupéfiante. Pour un Ehpad situé en lointaine banlieue bordelaise, le facteur de prix au mètre carré peut être du simple au double, voire plus parfois. Premièrement, il s’agit de petites surfaces. Un studio dans l’absolu, même hors Ehpad, coûte cher à construire. Deuxièmement, les normes de construction sont beaucoup plus exigeantes que pour un immeuble classique. Troisièmement, le ratio de parties communes est important, il faut compter un mètre carré de parties privatives pour un mètre carré de parties communes. Dans quasiment tous les montages, les parties communes appartiennent désormais aux investisseurs. Quand elles restent propriété de l’exploitant, il existe des clauses de retour, ce qui fait que si jamais l’immeuble changeait de destination, si jamais on devait changer d’exploitant sur l’immeuble, ce qui est assez improbable sur un Ehpad, elles sont restituées à la copropriété.

Qui supporte les charges, les travaux, la remise aux normes ?

Benjamin Nicaise. - Nous ne sommes que sur des baux où les investisseurs ne conservent que la taxe foncière. Grosso modo,  les exploitants ne veulent même pas avoir à débattre de l’entretien avec les investisseurs. Cela étant, quoi qu’il soit indiqué dans le bail, cela reste une relation entre un propriétaire et son locataire. Au moment du renouvellement, sur des établissements qui dépasseront les 20-25 ans, on peut tout à fait imaginer que des travaux devront être réalisés (2 à 3 millions d’euros), il pourra alors y avoir une discussion sur la répartition de ces derniers entre le locataire et le propriétaire. Pour le moment nous avons un seul cas de ce type et l’alternative suivante est proposée aux propriétaires. Soit ils participent à hauteur d’environ 15.000 euros par lot, soit on leur rachète leur chambre sur la base du prix initial. Ils récupèrent alors leur mise douze ans après comme s’il l’avait placée sur une obligation qui a rapporté du 6 %. Le marché se fluidifie.

Jean-François Vitoux. - Les foncières fonctionnent avec des baux classiques du type triple net. La plupart des murs externalisés entraînent pour le gestionnaire de supporter le coût des travaux. De plus, vous êtes sur des baux assez longs, de neuf à douze ans. A terme, l’investisseur qui a réalisé un TRI de 6 % pendant neuf ans a un très bon placement, quitte à ce que, dans le pire des cas, il revende au prix d’achat.

Des fonds de concours sont-ils utilisés ?

Benjamin Nicaise. - Les fonds de concours viennent de l’industrie touristique, de l’industrie hôtelière, des résidences étudiantes. Ils ont pu exister chez certains acteurs en Ehpad qui avaient une logique plus immobilière, mais jamais chez les pure players en exploitation. Un exploitant dans le secteur de l’Ehpad est suffisamment solvable pour supporter la mise en route d’un établissement. Certes, il va perdre de l’argent sur douze, vingt-quatre, voire trente-six mois dans certains cas, mais vu la solvabilité du secteur, c’est supportable. Il faut bien comprendre que l’Ehpad n’a pas attendu la découpe pour se développer. Ce secteur n’a pas été créé pour satisfaire une demande immobilière, ce qui sera différent de certains opérateurs en résidence service seniors.

Quelles mesures fiscales ou juridiques sont attendues ?

Florence Arnaiz-Maumé. - Le projet de loi relatif à l’adaptation de la société au vieillissement est assez léger. Il intervient très peu sur le champ des Ehpad, uniquement pour trois mesures qui ne servent strictement à rien, voire même qui vont tout compliquer : des mesures sur le consentement de la personne, sur la signature du contrat et sur les tarifs des prestations sociales. A priori, elles auront peu d’impact à terme.Le projet de loi intervient surtout sur le champ de l’aide à domicile, secteur qui doit encore subir quelques mutations pour gagner en efficience, et de la résidence services. Peu de moyens financiers aujourd’hui, seulement 650 millions d’euros, seront dégagés.

Benjamin Nicaise. - Nous n’avons plus vraiment de niche fiscale pour l’investissement en Ehpad et c’est aussi bien ainsi. Le cadre fiscal de la location meublée concerne les Ehpad, soit les BIC non professionnels. La loi Bouvard est très peu utilisée. Quand nous avons commencé à commercialiser des Ehpad, le doute planait pour savoir si c’était du logement ou pas. Par la suite, les lois de défiscalisation ont clarifié la situation telle que la loi Périssol. En revanche, ce n’est pas le cas des établissements de soins de suite (SSR), ils ne sont pas la résidence principale de la personne qui y réside. Les prochains changements fiscaux seront des arbitrages peut-être à terme entre les différents produits de résidences gérées.

 

(1) Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques.