Dépendance

Le handicap de l’assuré était insuffisant pour déclencher la garantie

L’assuré pouvant s’alimenter tout seul et se déplacer de quelques mètres, la cour d’appel, a pu décider que les conditions contractuelles définissant le risque n’étaient pas satisfaites

Un particulier ayant souscrit un contrat de dépendance réclame, quelques années après, le bénéfice de la garantie sous forme d’une rente mensuelle après avoir été amputé d’une jambe. L’assureur lui refuse la garantie en raison de l’antériorité de sa pathologie à la souscription du contrat, et lui adresse un chèque en remboursement des primes versées.

La cour d’appel le déboute de sa demande en s’appuyant sur les conditions générales du contrat qui prévoient que l’assuré est considéré comme dépendant lorsqu’il se trouve dans « l’impossibilité physique totale et présumée permanente de pouvoir effectuer seul au moins trois des quatre actes ordinaires de la vie : se déplacer, se laver, s’habiller, s’alimenter ». Les juges relèvent que l’assuré, bien que présentant un handicap lourd réalisé par l’association de plusieurs pathologies invalidantes, n’est pas dans l’impossibilité totale et présumée permanente d’effectuer seul trois des quatre actes ordinaires de la vie dans la mesure où il est autonome pour s’alimenter. En effet, l’assuré est dépendant pour la réalisation des courses et la préparation des repas, tâches réalisées avec l’aide d’une tierce personne, mais le verbe « s’alimenter » indique l’action de prendre une alimentation soi-même, et non de la préparer, poursuit la cour d’appel. Enfin, celle-ci conclut que l’assuré peut par ailleurs se déplacer sur quelques mètres à l’intérieur de son domicile, avec des aides techniques, et se déplacer à l’extérieur, en fauteuil roulant, ou avec son scooter électrique, et peut conduire son véhicule.

La Cour de cassation donne raison à l’assureur en précise qu’en l’état de ces constatations et énonciations, la cour d’appel, sans se livrer à l’interprétation d’une clause du contrat qui était claire et précise, a pu décider qu’en l’espèce les conditions contractuelles définissant le risque n’étaient pas satisfaites.

Cass.civ.2, N°12-29659 du 16 janvier 2014