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Le carcan imprécis du contrat responsable

Santé collective

Le carcan imprécis du contrat responsable

Focus sur les plafonds et l’entrée en vigueur du nouveau dispositif après la publication du décret du 18 novembre. De nombreuses questions subsistent. Une circulaire est attendue

La profession s’impatientait à juste titre, mais il est enfin paru ce 19 novembre 2014, sans apporter de surprises majeures par rapport aux dernières versions des projets qui ont circulées.  Le décret sur les contrats responsables détermine ainsi les règles que doivent respecter les contrats complémentaires santé pour bénéficier des avantages de déduction fiscale et sociale sous plafond et de la taxe limitée à 7 %. Dans le nouvel environnement concurrentiel élargi depuis la généralisation de la complémentaire santé, les assureurs et leurs intermédiaires vont devoir ajuster les plafonds de garanties de leurs couvertures collectives. L’enjeu n’est pas mince.

« Les contrats collectifs de salariés étant souscrits pour une année civile complète auront comme première date de renouvellement, postérieure au 1er avril 2015, le 1er janvier 2016, ce qui constitue, par principe, la date d’application des nouvelles conditions »
Frank Wismer, avocat associé, Fromont, Briens

Les nouveaux plafonds. Les futurs contrats responsables devront ainsi :

-      couvrir l'intégralité de la participation de l'assuré sur les tarifs de prise en charge par l'assurance maladie obligatoire pour l'ensemble des dépenses de santé, sauf pour les frais de cure thermale et les médicaments dont le service médical rendu a été classé faible ou modéré, ainsi que pour l'homéopathie (mentionnés aux 6°, 7°, 10° et 14° de l’article R.871-2 du Code le Sécurité sociale),

-    l'intégralité du forfait journalier hospitalier,

-      déterminer un plafonds de prise en charge des dépassements d'honoraires des médecins qui n'adhérent pas au dispositif du contrat d'accès aux soins prévu par la convention nationale (article L.162,5 du CSS) dans la double limite de 100 % du tarif de responsabilité et du montant pris en charge pour les dépassements des médecins ayant adhéré au contrat d'accès aux soins minoré d'un montant égal à 20 % du tarif de responsabilité. Par dérogation, la limite de 100 % est portée à 125 % pour les soins délivrés en 2015 et en 2016. Ces limites sont vivement critiquées par les professionnels qui les jugent trop basses notamment dans les grandes agglomérations.

- encadrer les dépenses d’optique par des plafonds et des planchers différents en fonction du niveau de correction nécessaire. La prise en charge des montures au sein de l’équipement est limitée à 150 euros. Un équipement tous les tous les deux ans sera autorisé sauf pour les mineurs ou en cas d'évolution du besoin de correction.

Le décret créé par ailleurs un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale afin de suivre précisément l'évolution de ce secteur et de s'assurer de l'impact des mesures sur l'accès aux soins.

Précisions sur l’entrée en vigueur. Le texte entre en vigueur pour les contrats, les bulletins d'adhésion ou les règlements conclus, souscrits ou renouvelés à compter du 1er avril 2015. « Les contrats collectifs de salariés étant souscrits pour une année civile complète auront comme première date de renouvellement, postérieure au 1er avril 2015, le 1er janvier 2016, ce qui constitue, par principe, la date d’application des nouvelles conditions », rappelle Frank Wismer, avocat associé, chez Fromont, Briens.  

Par dérogation les contrats et les bulletins d'adhésion qui résultent d'une obligation déterminée par un des actes mentionnés à l'article L. 911-1 Code de la Sécurité sociale  (accord collectif, référendum ou décision unilatérale du chef d'entreprise) avant le 9 août 2014 (1) continuent d'ouvrir droit au bénéfice des avantages fiscaux et sociaux (déterminés à l'article L. 871-1 du Code de la Sécurité sociale) jusqu'à l'entrée en vigueur de la prochaine modification desdits actes postérieure au 9 août 2014 (2) précitée et au plus tard jusqu'au 31 décembre 2017, dès lors qu'ils y ouvraient droit à la date de publication de cette même loi.

Les points lourds d’interrogation. La place de l’assurance est dans l’attente d’une circulaire susceptible de contenir des tolérances sur la notion de «  prochaine modification »mentionnée dans la loi du 8 août 2014. Entre la date de la LFSS pour 2014 et la parution du décret, pratiquement un an s’est écoulé. « Pendant ce temps, les entreprises ont continué à vivre leur vie, ont pratiqué des changements dans leur régime. Certains assureurs ont avancé que toutes modifications qui interviendraient dans la période transitoire pour les contrats en cours avant le 1er avril 2015 ne feraient pas perdre le caractère responsable du contrat jusqu’au 31 décembre 2017. Il serait bon d’en avoir confirmation par la Direction de la Sécurité sociale, qui doit prendre en compte les incidences liées à la tardiveté de la publication du décret », indique Frank Wismer.

« Une circulaire d’application était annoncée par la Direction de la sécurité sociale pour répondre aux difficultés identifiées par les professionnels mais rien d'officiel n'existe à ce jour pour clarifier l’environnement juridique et les risques aux lourdes conséquences financières », avance de son côté la CSCA qui regrette fortement que celle-ci n’ait pas accompagné le décret.

Un autre point concerne la neutralité fiscale et sociale sur les couvertures complémentaires collectives  obligatoires santé responsables des salariés en présence de contrats sur complémentaires souscrits par l’entreprise. Le caractère irresponsable des secondes pourraient-elles entraîner la perte des avantages pour les premières. Les familles de l’assurance – Code des assurances, Code de la Sécurité sociale et Code de la mutualité – n’ont pas les mêmes lectures…ni les mêmes intérêts dans ce domaine.

(1)  (2) date de la publication de la loi n°2014-892 du 8 août 2014 de financement rectificative de la sécurité sociale pour 2014)

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