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Des difficultés vont apparaître pour respecter l’article 4 de la loi Evin

Contrats santé responsables

Des difficultés vont apparaître pour respecter l’article 4 de la loi Evin
Yan Le Men, président de la Commission des Assurances Collectives de la Chambre syndicale des courtiers d’assurances

Yan Le Men, président de la Commission des Assurances Collectives de la CSCA demande à la Direction de la Sécurité sociale de lever les doutes au titre de la dérogation à la date d’entrée en vigueur du dispositif pour les garanties de type article 4 de la loi du 31 décembre 1989 et ce, afin d’éviter de placer les entreprises en situation de risques. Explications

L’Agefi Actifs. – La circulaire relative aux contrats responsables  soulève selon-vous des difficultés d’interprétation sur la dérogation à la date d’entrée en vigueur du nouveau dispositif. Quels sont les éclaircissements que vous demandez aujourd’hui à la DSS ?

Yan Le Men. Le problème réside dans le périmètre d’application de cette dérogation. La rédaction retenue fait référence aux contrats et bulletins d’adhésion qui résultent d’une obligation déterminée par un des actes mentionnés à l’article L 911-1 du Code de la Sécurité sociale. Cet article concerne les contrats collectifs obligatoires mis en place par accords d’entreprise, référendum ou décision unilatérale de l’employeur.

Nous souhaiterions que cette formulation soit clairement identifiée comme concernant les garanties collectives santé à adhésion obligatoire ou facultative souscrites dans un cadre professionnel au profit des salariés, anciens salariés et ayants droit. Cette formulation permet notamment d’intégrer les contrats souscrits par les assureurs dans le cadre de l’article 4 de la loi Evin du 31 décembre 1989 et qui ne relèvent pas  stricto sensu du spectre des garanties collectives visées.

Nous avons constaté, malgré notre note adressée à la DSS en octobre 2014 que la rédaction de la circulaire n’apporte aucune précision sur ce point précis. Cette situation expose à notre avis inutilement les entreprises à des difficultés pratiques aux incidences pécuniaires qui peuvent se révéler importantes.

Quels sont les risques que vous avez identifiés ?

Yan Le Men, L’obligation que doit prévoir l’employeur et qui incombe à  l’organisme assureur dérive de la loi Evin de 1989 et non d’un des actes  visés par l’article L 911-1 du code de la Sécurité sociale. Cette obligation ne donne pas lieu à une adhésion à titre obligatoire.

Dès lors que les contrats à adhésion facultative loi Evin, seraient traités différemment des contrats collectifs à adhésion obligatoire, la problématique au 1er janvier 2016 sera la suivante :

Premier cas de figure, le contrat article 4 de la loi Evin est modifié à cette date et dans ce cas les opérateurs ne pourront pas respecter les contraintes d’ordre public de cet article tel qu’interprété par la jurisprudence de la Cour de cassation du 7 février 2008 et la cour d’Appel de Lyon du 13 janvier 2009 à savoir : l’identité des garanties frais de santé pour les inactifs par rapport aux actifs. En pareil cas, l’entreprise ainsi que les organismes assureurs s’exposent à des recours des “moins disant” en termes de couverture complémentaire de frais de soins de santé.

Second cas de figure, le contrat n’est pas modifié et dans ce cas il est susceptible d’être requalifié en contrat « non responsable » avec les conséquences pécuniaires, notamment  en termes de taxe pour les assurés.

Par exemple, La prise en charge illimitée du forfait hospitalier dans le cadre des nouvelles exigences des contrats responsables peu fréquente dans le cadre des contrats à adhésion facultative pour tous les types d’hospitalisation,  est un motif d’inquiétude des acteurs qui doivent obtenir une réponse claire et précise.

Nous pensons que l’assimilation des contrats article 4 de la loi Evin à la dérogation ouverte aux garanties collectives à adhésion obligatoire apparait comme la moins mauvaise formule pour éviter aux entreprises de nouveaux risques dans le secteur de la protection sociale complémentaire que l’ensemble des textes récents a déjà amplement et bien suffisamment complexifié.

D’autres points manquent également de clarté ?

Oui. C’est le cas notamment de la définition des contrats à options par rapport aux contrats dits « surcomplémentaires » qui, tout en étant responsables, viennent compléter un contrat dit « socle ». Une approche tenant compte des réalités de marché aurait pu simplifier cette double approche. Sans compter que certains contrats surcomplémentaires seront par nature non responsables. L’imprécision du vocabulaire et des définitions génère ainsi une certaine confusion.

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